La meilleure soumission d'assurance auto adaptée à vos besoin!

Lussier - Cabinet d'assurances et services financiers

Demande de soumission automobile 1 877 780-2085

Nom
Prénom
Date de naissance	/ /
Sexe	M F
État civil

Diplôme
Profession
Nom de l'employeur
Statut d'emploi

Numéro civique
Rue
Appartement
Ville
Province
Code postal	-

Adresse de courriel
Téléphone à la maison	- -
Téléphone au travail	- -

Date d'obtention de votre permis de conduire du Québec	/
Date à laquelle le conducteur est devenu conducteur principal d'une voiture	/ /
Nombre d'infractions au cours des 3 dernières années
Est-ce que le permis de conduire de ce conducteur a été suspendu au cours des 3 dernières années ?	Oui Non

Nom de votre assureur actuel
Nom de votre ancien assureur
Nombre de sinistres au cours des 6 dernières années

Au cours des 3 dernières années : L'assuré ou, à sa connaissance, son conjoint se sont-ils vu refuser ou résilier un contrat ou un renouvellement d'assurance automobile ?	Oui Non

Est-ce que vous, un des conducteurs ou une personne habitant sous votre toit avez des antécédents criminels ?	Oui Non
Afin que nous puissions vous offrir les meilleurs conditions possibles lors de vos demandes de soumissions permettez-vous aux assureurs de vérifier votre dossier de crédit.	Oui Non

* Tous les champs sont obligatoires Ce formulaire ne constitue pas une acceptation d'assurance, ni une garantie d'assurabilité.